Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK
Telefoonnummer:
0181-312435
Telefoonnummer: 0181-312435

Inschrijfformulier

Het is mogelijk om u in te schrijven als nieuwe patient in deze praktijk als u nieuw in deze gemeente bent komen wonen en in de omgeving van de praktijk woont. Hiermee wordt bedoelt aan de noordkant van het kanaal.

Indien u zich als nieuwe patient wil inschrijven en daarbij veranderd van huisarts binnen Hellevoetsluis willen wij graag toestemming van uw huisarts of zullen wij eerst met hem/haar overleggen voordat u ingeschreven kunt worden.

Procedure van inschrijving:

- Lever dit uitgeprinte inschrijfformulier in op de praktijk en overleg uw legitimatiebewijs en bewijs van inschrijving van uw ziektekostenverzekering. Dit kan dagelijks tussen 14.00 en 16.00 uur.

- Na inschrijving gaat er een verzoek naar uw oude huisarts om het dossier aan te vragen. Dit kan 2 weken duren voor dit bij ons binnen is en verwerkt. Houdt u er rekening mee dat u voor medische zaken nog niet bij ons terecht kan zolang het dossier nog niet is verwerkt.

- Na 2 weken kunt u contact met ons opnemen om te controleren of het dossier bij ons is verwerkt. Mocht dit het geval zijn dan wordt er gelijk een kennismakingsgesprek afgesproken.

- Na dit kennismakingsgesprek vindt de definitieve inschrijving plaats. 

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening