Telefoonnummer:
0181-312435
Telefoonnummer: 0181-312435

Inschrijfformulier

Het is mogelijk om u in te schrijven als nieuwe patient in deze praktijk als u nieuw in deze gemeente bent komen wonen en in de omgeving van de praktijk woont. Hiermee wordt bedoelt aan de noordkant van het kanaal.

Indien u zich als nieuwe patient wil inschrijven en daarbij veranderd van huisarts binnen Hellevoetsluis willen wij graag toestemming van uw huisarts of zullen wij eerst met hem/haar overleggen voordat u ingeschreven kunt worden.

Procedure van inschrijving:

- Lever dit uitgeprinte inschrijfformulier in op de praktijk en overleg uw legitimatiebewijs en bewijs van inschrijving van uw ziektekostenverzekering. Dit kan dagelijks tussen 14.00 en 16.00 uur.

- Na inschrijving gaat er een verzoek naar uw oude huisarts om het dossier aan te vragen. Dit kan 2 weken duren voor dit bij ons binnen is en verwerkt. Houdt u er rekening mee dat u voor medische zaken nog niet bij ons terecht kan zolang het dossier nog niet is verwerkt.

- Na 2 weken kunt u contact met ons opnemen om te controleren of het dossier bij ons is verwerkt. Mocht dit het geval zijn dan wordt er gelijk een kennismakingsgesprek afgesproken.

- Na dit kennismakingsgesprek vindt de definitieve inschrijving plaats. 

 

Uw privacy en uw persoonsgegevens

Wij informeren u graag over de verwerking van uw persoonsgegevens.

 

Uw persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan u te kunnen verlenen. Het verwerken van uw gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid. 

u gaat met die opslag (verwerking) akkoord door uw zorg door onze praktijk te laten uitvoeren.
Zo gaan wij met uw persoonsgegevens om:

  • Uw persoonsgegevens slaan wij op en gebruiken we zodat wij goede zorg aan u kunnen verlenen.
  • Uw gegevens geven wij alleen door aan derden als dat nodig is voor het leveren van goede zorg.
    Indien hiervoor op basis van de wet specifieke toestemming is vereist, vragen we die vooraf aan u.
  • Uw gegevens verwerken wij op basis van de behandelovereenkomst zoals beschreven in de
    Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
  • U kunt onderdelen van uw persoonsgegevens bekijken. Stuurt u ons dan een schriftelijk verzoek.
  • Als u vindt dat de gegevens die wij van u hebben opgeslagen niet correct zijn, mag u ons schriftelijk
    vragen om uw gegevens aan te passen.
  • U kunt ons vragen om uw persoonsgegevens te wissen. Als wij dit doen kunnen wij (mogelijk)
    niet langer verantwoorde zorg aan u verlenen. De WGBO vereist een bewaartermijn van 15 jaar.
    Daarom slaan we uw gegevens in dat geval op in een inactief archief, onzichtbaar en onbruikbaar
    de normale gebruiker.
  • U kunt uw toestemming tot onze verwerking van uw persoonsgegevens intrekken. Wij kunnen
    dan (mogelijk) geen verantwoorde zorg garanderen. Wij slaan uw gegevens in dat geval op in
    een inactief archief (zie boven).
  • U kunt bij ons bezwaar maken als u het niet eens bent met de manier waarop wij uw persoons-
    gegevens verwerken.
  • U krijgt berichten van ons als er iets mis is gegaan met  uw persoonsgegevens.
  • Uw gegevens verwerken wij niet langer dan nodig is voor het leveren van goede zorg. Wij houden
    ons aan de bewaartermijn van de WGBO.
  • Het bovenstaande geldt ook voor persoonsgegevens die wij via derden ontvangen.

 

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening